Kørselsafregning Kreds 3

Navn

Navnet på den person, der ønsker kørselsgodtgørelse

Adresse og husnummer

Skriv din adresse og husnr.

Postnr. og by

Fødselsdato og år

Angiv hvilken dato og år du er født

Tlf.

Angiv dit mobilnummer

Kørslens formål

Angiv hvad hensigten med kørslen var (møde mv.)

Dato

Skriv den dato kørslen er foretaget

Kørt fra adresse

Angiv fuld adresse fra det sted, du er kørt fra

Kørt til adresse

Angiv fuld adresse på det sted, du er kørt til

Antal kørte km i egen bil a 3,73 kr. pr. km.

Skal angives i hele km tur-retur

Er kørslen fortaget i egen bil?

Vælg ja eller nej. Der må ikke udbetales kørselsgodtgørelse, såfremt kørslen er sket i en firmabil.

Bilens registreringsnummer

Angiv bilens registreringsnummer

Angiv reg. nr. på den bank, som pengene skal overføres til

Reg. nummeret angives med 4 cifre

Angiv kontonummer

Skriv kontonummeret

Udlæg

Bilag skal indsendes til kreds3@dhf.dk

Kvitteringsmail

Tast din e-mail adresse

Tak - vi har nu modtaget din ansøgning om kørselsgodtgørelse.

Med venlig hilsen
JHF Kreds 3